REFERENTIEL VULNERABILITE ET MALTRAITANCEFiches vulnérabilité et maltraitanceSur le site du Conseil Général de la Drôme
LES RISQUES POUR LES PROFESSIONNELS DANS LA PRATIQUE DU SOIN
HYGIENE : RISQUES POUR LE PROFESSIONNEL
LES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES
A) CONDUITE A TENIR EN CAS DACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG ET AUX LIQUIDES BIOLOGIQUESLa conduite à tenir s'applique à toute plaie ou piqûre avec du matériel contaminé par du sang ou autre liquide biologique potentiellement contaminant.1. Nettoyer la plaie immédiatement : eau + savon liquide ordinaire et rincer sans faire saigner la plaie (risque d'érosion des tissus, ou de rupture des capillaires).2. Appliquer un antiseptique : Temps de contact 5 minutes mn, avec Dakin stabilisé3. Préférer les kits prêts à l'emploi ou à défaut solution de PVPI (Bétadine dermique®), alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique.4. Particularités : En cas de projection oculaire : rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l'eau pendant au moins 5 mn.5. Contacter le médecin référent ou le service d 'urgence de l'hôpital le plus proche.6. Faire une déclaration d'accident dans les 24 h à l'organisme d'assurance professionnelle et à la caisse de sécurité sociale.
Textes de référence :- Circulaire DGS/DH n °98/249 du 20 avril 1998 : prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé ,- Circulaire DGS/DH n °99/680 du 8 décembre 1999 : recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.- Circulaire DGS/DH/DRT /DSS n°98/228 d u 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de VIH.
B) SUIVI MEDICAL DE L'INFIRMIER LIBERALSon suivi médical relève de sa propre initiative. Une visite médicale annuelle est recommandée. La mise à jour des vaccinations doit s'inscrire dans les mesures de prévention primaire. L'infirmier libéral n'est pas couvert spécifiquement pour les risques d'accident du travail et de maladie professionnelle.Il peut être encore recommandé de souscrire à une assurance complémentaire volontaire auprès de la Sécurité Sociale et de l'Urssaf (sur "formulaire S 601 a") ou auprès dorganismes privés.L'accident est obligatoirement déclaré dans les 24 heures comme accident du travail, (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998).
C) PREVENTION DES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANGCes mesures sont destinées à les prévenir et à se prémunir contre leurs conséquences :1. Lorganisation des soins en cas de contacts potentiels avec des liquides biologiques : plan de travail, champs….2. L'utilisation de matériel de sécurité : seringues, collecteurs pour instruments tranchants, coupants et piquants, boîtes de transports des échantillons de produits biologiques (sang, urines, selles)…3. L'application des précautions standard pour tous les patients,4. La gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI).5. L'obligation vaccinale contre lhépatite B avec ses rappels pour les professionnels de santé, pour prévenir les conséquences de l'accident, (loi n°91-73 du 18 janvier 1991- Code de la Santé Publique Art. L10 "toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite]"- Arrêté du 26 avril 1999 fixant les conditions d'immunisation, cf. textes réglementaires.6.Circulaire DGS/DH n° 23 du 03/04/89 (BEH 1989,34,137-138).7. La vaccination contre la grippe est également fortement recommandée.
D) QUE FAIRE EN CAS DE PIQURE ?Voir new-letter « conduite à tenir pour le soignant » : outre cela, le soignant doit subir une prise de sang en fonction du statut du malade sil est connu. Sinon (piqûre avec une aiguille non rattachée à un patient précis), faire la prise de sang de principe au soignant.Cette prise de sang au temps zéro permettra de faire le point sur le statut sérologique et antigénique du soignant, cela aidera à la preuve éventuelle l'accident professionnel.La prise de sang auprès du malade est destinée à la recherche d'antigènes, d'anticorps ou d'enzymes pour les virus VIH, VHB, VHC.Cette prise de sang nécessite d'obtenir l'accord du patient (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9avril 1998) ; en cas de refus, il faut considérer le patient comme porteur.
E) MISE EN OEUVRE D'UN TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL EN CAS D'EXPOSITION AU VIH1. Après désinfection immédiate par trempage ou application de Dakin® ou autre antiseptique, contacter le médecin référent ou le service d'urgence du Centre Hospitalier le plus proche (téléphoner aux Urgences). Le médecin a accès au kit de traitement antirétroviral. On arrête bien sûr la tournée.2. Les critères dindications dun traitement sont les suivants :- importance de la piqûre ou de la projection : Plus la blessure est profonde, plus le risque est élevé ; les aiguilles creuses souillées de sang représentent un risque plus grand que les aiguilles pleines (sutures), les piqûres à travers les gants diminuent le risque.- nature du liquide responsable : le sang ou les liquides biologiques contenant du sang ont été à l'origine de cas prouvés dinfections professionnelles,- délai entre l'exposition et la consultation, il doit être le plus court possible, ne pas hésiter à interrompre la tournée ! vos malades vous comprendront !!- statut viral et clinique du patient source : il est primordial de le connaître et de proposer au patient une prise de sang, dobtenir son accord ; le résultat est disponible en quelques heures,- traitement que reçoit le patient au moment de lexposition (pour éventuellement ne pas prescrire ce traitement),- statut viral de la personne exposée (prise de sang au temps 0).3. La prophylaxie doit être faite le plus tôt possible : dans les 4 heures qui suivent l'AES (délai maximum 48 heures).Le délai de séroconversion pour le VIH est d'environ 8 semaines pour les séroconversions professionnelles prouvées.
F) POUR LE VIRUS DE L'HEPATITE BLa vaccination est une mesure préventive de base pour toute infirmière.En cas de vaccination, le risque est nul pour un taux d'anticorps supérieur à 10mUI/ml.Une recherche d'anticorps anti HBs peut être envisagée.Si rappel supérieur à 5 ans, une injection de rappel le jour de lexposition est recommandée dans les 12 heures.Si pas de vaccination, une injection de Gamma-globulines anti-HBs et une mise en route du vaccin sont nécessaires (circulaire DGS/VS2/DH/DRT n°99-680 du 8 décembre 1999).
G) POUR LE VIRUS DE L'HEPATITE CEn cas d'AES, le statut viral du patient est à connaître pour lidentification de la maladie professionnelle et pour suivre lévolution des marqueurs.Le suivi peut être le suivant : transaminases (ALAT) tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les mois pendant 4 mois ; recherche du virus (PCR) tous les mois pendant 3 mois, sérologie à 3 et 6 mois.Il n'y a pas de traitement préventif.La moyenne de survenue de séroconversion pour le VHC est de 3 mois (37 jours minimum, 6 mois au maximum).
H) AUTRES CONTAMINATIONS POSSIBLES- Cytomégalovirus : risque chez la femme enceinte et limmunodéprimé : seules les mesures prophylactiques sont préconisées (gants et sur blouses).- Brucellose : en cas de piqûre avec un patient porteur dune brucellose : fluoroquinolone.- Paludisme : en cas de piqûre avec un patient porteur dun paludisme : Nivaquine ® .
En résumé les mesures de prévention des AES reposent sur les principes suivants :
> 1. Respect des précautions standard pour tout patient lors de tout soin,> 2. Vaccination des soignants,> 3. Bonne organisation du travail,> 4. Utilisation rationnelle et adaptée du matériel de sécurité : matériel de prélèvement (aiguilles sécurisées, corps de pompe pour hémoculture), formation à leur bonne utilisation, signalement des difficultés)> 5. Déclaration des AES selon 3 objectifs pour le soignant : - Médico-légal et administratif par la prise en charge d'une éventuelle séroconversion en accident du travail, - Prise en charge du traitement et suivi sérologique adapté, - Préventif par lamélioration de la sécurité à partir de l'analyse détaillée des circonstances des AES.

LE DROIT AU REFUS DE SOINS :
Le contrat de soins lie juridiquement le professionnel de santé et le patient. Il repose sur un échange de consentement qui suppose une double liberté : le libre choix de son médecin pour le malade, le droit de refuser ses soins pour le praticien. Ce droit repose sur un support juridique très précis. Quelles sont les limites de ce droit et comment doit-il se gérer en pratique ?
1) Le support juridique : cette exception au principe de la continuité des soins est régie par le code de santé publique dans l'article suivant (art. R.4312-41 du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux règles professionnelles des infirmier(e)s) : « Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L.4312-1. Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers. »
2) Les limites du droit de refuser de donner des soins à un patient : hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, le professionnel de santé a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. Il ne peut abandonner à son sort un cas d'urgence, et il doit autant que faire se peut faire preuve d'humanité c'est à dire ne pas y faire défaut. Hors ces 2 cas, le professionnel de santé peut refuser ses soins pour des raisons professionnelles (on ne peut ignorer que certains patients ne permettent pas de faire de la «vraie» médecine ce qui est invivable professionnellement), ou pour des raisons personnelles (on ne peut pas plaire à tout le monde et la réciproque est vraie aussi).
3) En pratique : la décision de ne pas donner des soins ou de les interrompre doit faire l'objet d'une information sans délai du patient. Une information orale sera, de préférence, confirmée par un écrit dont un double pourra être adressé au Conseil départemental de l'ordre pour les professions organisées en ordre. Le professionnel devra, en outre, favoriser la continuité des soins, notamment en transmettant toutes les informations nécessaires à un confrère désigné par le patient. Pour conclure, aucune sanction ne pourra être prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé qui aura respecté scrupuleusement les trois conditions préalables à la rupture du contrat de soins.

TARIFS AU 18 AVRIL 2009AMI 1 = 3,15 €AIS 1 = 2,65 € IFD = 2,50 €MAU = 1,35€MCI = 5€Km plaine = 0,35 € / Km montagne = 0,50 € / Km à pied, à ski = 3,40 €Majoration dimanche = 8,00 €Majoration nuit de 20 à 23 h et de 5 à 8 h = 9,15 € / Majoration grande nuit de 23 à 5 h = 18,30 €Attention le décret n° 2009-153 du 10/02/2009 prévoit l'obligation d'afficher les tarifs des 5 actes les plus couramment pratiqués au sein du cabinet de soins.
Espace Santé - 42 rue Palestro - 26100 ROMANS - tél : 04.75.71.37.36 - arbrilec@gmail.com
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Mise à jour du 30/06/2014